প্রয়োজনীয় কাগজপত্র

অনুগ্রহ করে, দাবি সম্পর্কিত সমস্ত প্রয়োজনীয় কাগজপত্র করার ৩০ (ত্রিশ) দিনের মধ্যে জমা দিন।

প্রয়োজনীয় কাগজপত্রগুলো

১. ফর্ম: পৃথক পলিসি হোল্ডারদের ডেথ বেনিফিট ক্লেইম ফর্ম (ডাউনলোড করতে এখানে ক্লিক করুন: বাংলা অথবা ইংরেজি)

২. ডেথ সার্টিফিকেট: নিম্নলিখিত যেকোনো একটি বৈধ ডেথ সার্টিফিকেট হিসাবে গণ্য হবে-

ক. যে লাইসেন্সধারি প্রাইভেট অথবা পাবলিক হাসপাতালে পলিসি হোল্ডারকে চিকিৎসা দেওয়া হয়েছিল, সেখানের প্রদানকৃত ডেথ সার্টিফিকেটের মূল অথবা সত্যায়িত ফটোকপি

খ. পৌর সংস্থা দ্বারা প্রদানকৃত ডেথ সার্টিফিকেটের মূল অথবা সত্যায়িত ফটোকপি, হতে পারে সিটি কর্পোরেশন এর স্বাস্থ বিভাগ/স্থানীয় ইউনিয়ন পরিসদ চেয়ারম্যান/ওয়ার্ড কমিশনার/কাউন্সিলর(তার অফিসিয়াল মুদ্রিত লেটারহেডে।)

৩. বয়স প্রমাণ: পলিসি হোল্ডার ও স্বত্বভোগী উভয়েরই বয়সের প্রমাণ জমা দিতে হবে। যদি পলিসি-হোল্ডার ও স্বত্বভোগী আলাদা হয়, সেক্ষেত্রে পলিসি হোল্ডারের বয়সের প্রমাণ অবশ্যই জমা দিতে হবে। নিম্নলিখিত যেকোন একটি বয়সের প্রমাণ হিসেবে গ্রহণ করা হবে; ক. জাতীয় পরিচয়পত্রের, ফটোকপি

খ. পাসপোর্টের ফটোকপি গ. ড্রাইভিং লাইসেন্সের ফটোকপি ঘ. মাধ্যমিক বা সমমানের পরীক্ষার সার্টিফিকেটের ফটোকপি

৪. পলিসি ডকুমেন্ট: মূল পলিসি ডকুমেন্টটি অবশ্যই এই ফর্মের সাথে সংযুক্ত থাকতে হবে (যদি না সেটি ইতিমধ্যে সংস্থার কাছে থাকে)।

দুর্ঘটনাজনিত মৃত্যুর ক্ষেত্রে, নিম্নলিখিত অতিরিক্ত কাগজগুলো প্রয়োজন:

ক. ফরেনসিক মেডিসিন বিভাগ/ থানা, (অথবা), ময়না তদন্তের জন্য ম্যাজিস্ট্রেট বা থানা অফিসার ইনচার্জের দাফনের অনুমতির কপি (যেখানে প্রয়োজন)। সংশ্লিষ্টদের কাছ থেকে ময়নাতদন্তের ফটোকপি

খ. পুলিশ রিপোর্টের ফটোকপি (এফআইআর / চূড়ান্ত পুলিশ রিপোর্ট) (যদি থাকে)

গ. পেপার-কাটিং (যদি থাকে)

বি.দ্র. কোম্পানি যেকোন সময় প্রয়োজনীয় অতিরিক্ত কাগজ বা তথ্য চাইতে পারে।

অনুগ্রহপুর্বক দাবি সম্পর্কিত সমস্ত প্রয়োজনীয় কাগজপত্র করার ৩০ (ত্রিশ) দিনের মধ্যে জমা দিন।

প্রয়োজনীয় কাগজপত্রগুলো

১. পৃথক পলিসিহোল্ডারদের দুর্ঘটনা বা অসুস্থতার দাবি ফর্ম (ডাউনলোড করতে এখানে ক্লিক করুন: বাংলা অথবা ইংরেজি)

২. হাসপাতাল কর্তৃপক্ষের স্বাক্ষরিত আইটেমাইজড হাসপাতাল বিল (যদি থাকে তবে), সঠিক রোগ নির্ণয়ের সাথে হাসপাতালের ডিসচার্জ শংসাপত্রের ফটোকপি, কেস সার-সংক্ষেপ এবং প্রতিদিনের ফলোআপ নোট

৩. অসুস্থতা / দুর্ঘটনার সঠিক নির্ণয়ের সাথে নিবন্ধিত (ন্যূনতম এমবিবিএস) ডাক্তারের প্রেসক্রিপশনের ফটোকপি।

৪. সংশ্লিষ্ট চিকিৎসকের পরামর্শ অনুসারে সমস্ত ডায়াগনস্টিক / তদন্ত রিপোর্টের ফটোকপি

৫. রিপোর্টের ফটোকপি (এক্স-রে, এমআরআই বা সিটি স্ক্যান ইত্যাদি) (যেখানে প্রযোজ্য)

৬. সমস্ত বিলের আসল কপি এবং ভাউচার (দুর্ঘটনাজনিত ক্লেইমের জন্য) ও হাসপাতালের আইটেমাইজড বিলগুলি (সার্জিক্যাল বেনিফিটের জন্য)।

৭. গুরুতর অসুস্থতা বা শারীরিক অক্ষমতা বেনিফিটের জন্য, বয়সের প্রমাণ জমা দিতে হবে। নিম্নলিখিত যেকোনো দলিল বয়সের প্রমাণ হিসাবে স্বীকৃত হবে: ক. জাতীয় পরিচয়পত্রের ফটোকপি খ. পাসপোর্টের ফটোকপি গ. ড্রাইভিং লাইসেন্সের ফটোকপি ঘ. মাধ্যমিক বা সমমানের পরীক্ষার সার্টিফিকেটের ফটোকপি

৮. ফাঁকা চেক পাতার ফটোকপি (এমআইসিআর) (কেবলমাত্র ইএফটি প্রদানের জন্য)

বি.দ্র. কোম্পানি যেকোন সময় প্রয়োজনীয় অতিরিক্ত কাগজ বা তথ্য চাইতে পারে।

আপনাকে প্রতিটি বিমাকারীর জন্য এবং বিভিন্ন সুবিধার ধরণের অনুযায়ী পৃথক ক্লেইম অ্যাপ্লিকেশন জমা দেওয়ার পরামর্শ দেয়া হলো। উদাহরণস্বরূপ আইটেমাইজড আউট-রোগী / ইন-রোগী / মাতৃত্ব / ডেন্টাল / অপটিক্যাল / পলিসি বছর। অনুগ্রহ করে, ক্লেইম সম্পর্কিত সমস্ত প্রয়োজনীয় কাগজপত্র ৩০ (ত্রিশ) দিনের মধ্যে জমা দিন।

প্রয়োজনীয় কাগজপত্রগুলো-

১. গ্রুপ ইনসিওরেন্স ডেথ বেনিফিট ক্লেইম ফর্ম পূরণ করুন (ডাউনলোড করতে এখানে ক্লিক করুনঃ বাংলা অথবা ইংরেজি)

২. ডেথ সার্টিফিকেট: নিম্নলিখিত যেকোনো একটি বৈধ ডেথ সার্টিফিকেট হিসাবে গণ্য হবে

যে লাইসেন্সধারি প্রাইভেট অথবা পাবলিক হাসপাতাল থেকে পলিসি হোল্ডারকে চিকিৎসা দেয়া হয়েছিল, সে হাসপাতাল থেকে তাকে নিয়ে প্রদানকৃত ডেথ সার্টিফিকেটের মূল অথবা সত্যায়িত ফটোকপি। পৌর সংস্থা দ্বারা প্রদানকৃত ডেথ সার্টিফিকেটের মূল অথবা সত্যায়িত ফটোকপি। কিংবা সিটি কর্পোরেশন-এর স্বাস্থ্য  বিভাগ/ স্থানীয় ইউনিয়ন পরিষদ চেয়ারম্যান/ ওয়ার্ড কমিশনার/ কাউন্সিলর (তার অফিসিয়াল মুদ্রিত লেটারহেডে)

৩. বয়স প্রমাণ: পলিসি হোল্ডার ও স্বত্বভোগী উভয়েরই বয়সের প্রমাণ জমা দিতে হবে। যদি পলিসি-হোল্ডার ও স্বত্বভোগী আলাদা হয়, সেক্ষেত্রে পলিসি হোল্ডারের বয়সের প্রমাণ অবশ্যই জমা দিতে হবে। নিম্নলিখিত যেকোন একটি বয়সের প্রমাণ হিসেবে গ্রহণ করা হবে; ক. জাতীয় পরিচয়পত্রের, ফটোকপি খ. পাসপোর্টের ফটোকপি গ. ড্রাইভিং লাইসেন্সের ফটোকপি ঘ. মাধ্যমিক বা সমমানের পরীক্ষার সার্টিফিকেটের ফটোকপি

দুর্ঘটনাজনিত মৃত্যুর ক্ষেত্রে, নিম্নলিখিত অতিরিক্ত কাগজগুলো প্রয়োজন:

ক. ফরেনসিক মেডিসিন বিভাগ / থানা, (অথবা), ময়না তদন্তের জন্য ম্যাজিস্ট্রেট বা থানা অফিসার ইনচার্জের দাফনের অনুমতির কপি (যেখানে প্রয়োজন)। সংশ্লিষ্টদের কাছ থেকে ময়নাতদন্তের ফটোকপি

খ. পুলিশ রিপোর্টের ফটোকপি (এফআইআর / চূড়ান্ত পুলিশ রিপোর্ট) (যদি থাকে)

গ. পেপার কাটিং (যদি থাকে)

ক্রেডিট লাইফ পলিসির বিরুদ্ধে ক্লেইমগুলির জন্য, নিম্নলিখিত অতিরিক্ত কাগজগুলি প্রয়োজন:

১. লোন বা ক্রেডিট কার্ডের জন্য প্রাথমিক আবেদনের ফটোকপি

২. মৃত্যুর তারিখ হিসাবে ব্যাংক বা কার্ড অ্যাকাউন্টের বকেয়া ব্যালেন্স দেখানো লেনদেনের বিশদ / বিবৃতি

বি.দ্র. কোম্পানি যেকোন সময় প্রয়োজনীয় অতিরিক্ত কাগজ বা তথ্য চাইতে পারে।

আপনাকে প্রতিটি বিমাকারীর জন্য এবং বিভিন্ন সুবিধার ধরণের অনুযায়ী পৃথক ক্লেইম অ্যাপ্লিকেশন জমা দেওয়ার পরামর্শ দেয়া হলো। উদাহরণস্বরূপ আইটেমাইজড আউট-রোগী / ইন-রোগী / মাতৃত্ব / ডেন্টাল / অপটিক্যাল / পলিসি বছর। অনুগ্রহ করে ক্লেইম সম্পর্কিত সমস্ত প্রয়োজনীয় কাগজপত্র ৩০ (ত্রিশ) দিনের মধ্যে জমা দিন।

প্রয়োজনীয় কাগজপত্রগুলো-

১. আউট পেশেন্ট ট্রিটমেন্ট

• গ্রূপ  ইনসিওরেন্স মেডিকাল ক্লেইম ফর্ম পূরণ (ডাউনলোড করতে এখানে ক্লিক করুনঃ বাংলা অথবা ইংরেজি) উপস্থিত চিকিৎসকের বিস্তারিত চার্জসমুহসহ তার স্ট্যাম্প ও স্বাক্ষর দেওয়া অর্থ প্রাপ্তির মূল রশিদ
• চিকিৎসকের প্রেসক্রিপশনে ফটোকপির পাশাপাশি ক্রয়ের তারিখ, রোগীর নাম, ওষুধের নাম এবং পরিমাণ দেখানো মূল আইটেমযুক্ত ফার্মাসি বিল
• প্রতিটি ল্যাব টেস্ট এবং অন্যান্য টেস্টে প্রাপ্ত রেজাল্টের ফটোকপি এবং সংশ্লিষ্ট চিকিৎসকের সেসব টেস্টের সম্মতিপত্র/ প্রেসক্রিপশন।

  ২. ইন পেশেন্ট ট্রিটমেন্ট

•  গ্রূপ  ইনসিওরেন্স মেডিকাল দাবি ফর্ম (ডাউনলোড করতে এখানে ক্লিক করুনঃ বাংলা অথবা ইংরেজি)
• হাসপাতাল কর্তৃপক্ষের স্বাক্ষরিত আইটেমাইজড হাসপাতাল বিল (যদি থাকে তবে), সঠিক রোগ নির্ণয়ের সাথে হাসপাতালের ডিসচার্জ শংসাপত্রের ফটোকপি, কেস সার-সংক্ষেপ এবং প্রতিদিনের ফলোআপ নোট
• অসুস্থতা / দুর্ঘটনার সঠিক নির্ণয়ের সাথে নিবন্ধিত (ন্যূনতম এমবিবিএস) ডাক্তারের প্রেসক্রিপশনের ফটোকপি।
• সংশ্লিষ্ট চিকিৎসকের পরামর্শ অনুসারে সমস্ত ডায়াগনস্টিক / তদন্ত রিপোর্টের ফটোকপি
• রিপোর্টের ফটোকপি (এক্স-রে, এমআরআই বা সিটি স্ক্যান ইত্যাদি) (যেখানে প্রযোজ্য)
• সমস্ত বিলের আসল কপি এবং ভাউচার (দুর্ঘটনাজনিত ক্লেইমের জন্য) ও হাসপাতালের আইটেমাইজড বিলগুলি (সার্জিক্যাল বেনিফিটের জন্য)।

গুরুতর অসুস্থতা বা শারীরিক অক্ষমতা বেনিফিটের জন্য, বয়সের প্রমাণ জমা দিতে হবে। নিম্নলিখিত যেকোনো দলিল বয়সের প্রমাণ হিসাবে স্বীকৃত হবে: ক. জাতীয় পরিচয়পত্রের ফটোকপি খ. পাসপোর্টের ফটোকপি গ. ড্রাইভিং লাইসেন্সের ফটোকপি ঘ. মাধ্যমিক বা সমমানের পরীক্ষার সার্টিফিকেটের ফটোকপি

বি.দ্র. কোম্পানি যেকোন সময় প্রয়োজনীয় অতিরিক্ত কাগজ বা তথ্য চাইতে পারে।